Solicitud de atención

Cuéntanos qué necesita el paciente

Completa la información paso a paso para que podamos conocer las necesidades del paciente y preparar correctamente su atención.

Servicio Paso 1 de 8

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¿Qué servicio necesita?

Selecciona la atención principal que requiere el paciente.

Selecciona un servicio para continuar.

¿Qué modalidad necesitas?

Indica cuánto tiempo requiere atención el paciente.

Selecciona una modalidad para continuar.

Datos del responsable

Persona con quien podremos dar seguimiento a la solicitud.

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Relación con el paciente *

Correo electrónico Opcional

Datos del paciente

Registra la información general de la persona que recibirá la atención.

Nombre completo del paciente *

Edad *

Sexo Opcional

Movilidad actual *

Necesidades de atención

Cuéntanos qué tipo de apoyo requiere el paciente.

Incluye únicamente información relevante para organizar adecuadamente el cuidado del paciente.

Nivel de apoyo requerido *

Describe qué apoyo necesita *

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Indicaciones importantes Opcional

Ubicación y horario

Indica dónde y cuándo deseas comenzar la atención.

Estado *

Municipio / Alcaldía *

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Revisa tu solicitud

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Folio de solicitud –

Folio del paciente –

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